Esistono collegamenti alla ricerca che suggeriscono un numero ottimale o massimo di volte per l'ablazione sullo stesso cuore? Le possibilità di fermare i sintomi della fibrillazione atriale cambiano ad ogni intervento chirurgico?
Nel 2013, una revisione sistematica e una meta-analisi (vedi riferimento alla fonte) hanno esaminato l'esito a lungo termine dell'ablazione con catetere in pazienti affetti da fibrillazione atriale.
Hanno esaminato per la prima volta le percentuali di successo di una singola procedura** (=percentuale di pazienti privi di aritmia atriale o che non richiedono una seconda procedura a 12 mesi) e hanno riferito che la percentuale complessiva di successo è stata del 64,2%** (95% CI 57,5% a 70,3%).
Se la fibrillazione atriale parossistica (PAF) e la fibrillazione atriale non parossistica (PAF) sono state considerate separatamente:
La percentuale di successo cumulativa a 12 mesi per gli 11 studi che hanno riportato risultati per i pazienti affetti da PAF è stata del 66,6% (95% CI 58,2% a 74. 2%), e per i 6 studi che riportavano risultati per i pazienti affetti da NPAF, era del 51,9% (95% IC 33,8% a 69,5%).
Hanno poi esaminato tariffe di successo delle procedure multiple e hanno mostrato che la percentuale complessiva di successo a lungo termine delle procedure multiple era del 79. 8% (95% CI 75,0% a 83,8%) in 13 studi (Figura 3).
Il successo a lungo termine con procedure multiple in PAF è stato del 79,0% in 8 studi (95% CI 67,6% a 87,1%), e quello in NPAF è stato del 77,8% in 4 studi (95% CI 68,7% a 84,9%, P=0,9 contro PAF).
Ecco un grafico che rappresenta il diverso tasso di successo tra singole procedure e procedure multiple:
*Tutti questi risultati devono essere presi con cautela in quanto l'eterogeneità associata a questi risultati ha superato il 50%, ma fornisce una panoramica generale. *
Diversi studi hanno suggerito alcune variabili associate alla recidiva della FA come la NPAF, la disfunzione sistolica ventricolare sinistra o l'insufficienza cardiaca, la malattia cardiaca strutturale o valvolare e la durata della FA.
Infine, non credo sia possibile definire un numero ottimale di ablazione. Idealmente, l'obiettivo è il successo dopo la prima ablazione. Non ho mai sentito parlare di un massimo. Dalla mia esperienza, se la fibrillazione atriale non può essere efficacemente ablata, l'obiettivo è quello di raggiungere il controllo della frequenza/ritmo attraverso una terapia farmacologica ottimale fino a quando il paziente non è asintomatico.
Fonti (per testo e figura): Ganesan et al. Risultati a lungo termine dell'ablazione con catetere della fibrillazione atriale: Una revisione sistematica e meta-analisi. J Am Heart Assoc. 2013; 2: e004549 originariamente pubblicato il 18 marzo 2013 doi: 10.1161/JAHA.112.004549
Questo è un argomento che conosco molto bene da quando ho avuto la fibrillazione atriale parossistica (PAF) e il flutter atriale (AFL) per un certo numero di anni e ho subito non meno di cinque procedure di ablazione. Tuttavia, non posso davvero migliorare la risposta di M. Arrowsmith. È praticamente perfetta. Tuttavia, aggiungerò alcune riflessioni che non troverete facilmente nella ricerca pubblicata.
Il numero ottimale di ablazioni è, naturalmente, uno. E per la maggior parte dei pazienti questo è il numero di ablazioni a cui si sottoporranno. Le percentuali di successo per la PAF sono molto alte al giorno d'oggi. Tuttavia, un numero significativo di pazienti ne richiederà due, e il secondo viene spesso descritto come una procedura di “ritocco”. Ci sono due ragioni principali per cui è spesso necessaria una seconda ablazione:
In primo luogo, è molto facile per l'elettrofisiologo (EP) creare accidentalmente quello che è noto come un circuito flutter durante la procedura. Questo di solito si presenta sotto forma di una minuscola fessura nella linea delle ustioni che vengono create per contenere l'afib. Questo minuscolo spazio permette ad un segnale errante di iniziare un circolo auto-perpetuante nel cuore che fa sì che il cuore batta molto rapidamente, spesso a circa 150 battiti al minuto. Questo è il battito atriale (AFL). È simile all'AF, ma a differenza dell'AF è un ritmo molto regolare, e di solito è più veloce. I tassi di 150 battiti al minuto sono comuni. Una seconda ablazione per fissare la AFL è tipicamente molto più veloce e semplice dell'ablazione AF originale.
In secondo luogo, l'ablazione standard per la AF è quella che è conosciuta come isolamento della vena polmonare (PVI). Una procedura di ablazione PVI crea un cerchio di ustioni intorno al punto nell'atrio sinistro dove entrano le vene polmonari. Le vene polmonari sono la fonte numero 1 di segnali AF erranti, quindi la combustione di un cerchio intorno ad esse crea fondamentalmente un “recinto” che contiene i segnali erranti e non lascia che si diffondano al resto degli atri. Tuttavia, ci possono essere anche punti isolati altrove negli atri che generano segnali AF errati e sono molto difficili da trovare. Poiché sono difficili da trovare, possono non essere trovati durante la prima procedura e richiedono una seconda procedura per andare a cercarli e ablatarli individualmente.
Dopo una seconda ablazione, ulteriori ablazioni saranno perché:
Mancano le competenze o l'esperienza dell'EP. Le ablazioni richiedono una grande esperienza, pratica e un tocco preciso. L'esperienza dell'operatore conta molto. Dovreste cercare l'EP che fa un sacco di ablazioni.
Il paziente è un caso difficile con fonti insolite di afib che sono difficili da trovare o che si trovano in luoghi difficili. A volte questi luoghi possono essere semplicemente troppo pericolosi per l'ablazione. (Questa è la mia situazione.)
A volte, dopo un certo periodo di tempo, le connessioni possono ristabilirsi. La guarigione naturale intorno alle lesioni da ablazione crea un nuovo percorso che permette all'afib di sfuggire “al recinto” e quindi la FA riappare.
Le possibilità di fermare i sintomi della FA cambiano ad ogni intervento?
Sì, migliorano. Con la PAF la prima procedura fermerà completamente i sintomi della FA per circa il 70-75% di tutti i pazienti. Una seconda procedura aumenta questo numero nel 90-95%. Quindi le probabilità di un'ablazione che arresti la FA per anni o addirittura in modo permanente sono molto buone, ma come ho imparato, una piccola percentuale di pazienti non sarà così fortunata.
D'altra parte, se si ha una FA persistente e di lunga durata, le percentuali di successo non sono altrettanto buone. Con la FA persistente, la percentuale di successo complessiva è del 50-60% circa.
