Una pressione sanguigna più alta della media è probabilmente associata ad una mortalità più alta, ma c'è qualche studio che ha dimostrato che l'abbassamento della pressione sanguigna con i farmaci è benefico?
Sì, i benefici in termini di mortalità per le medicine per la pressione sanguigna sono stati dimostrati nelle prove.
Lasciatemi fare una premessa dicendo che questo è stato molto più difficile da trovare di quanto mi aspettassi. Mettere in dubbio il beneficio della riduzione della pressione sanguigna è un'eresia medica, quindi penserete che non avrete problemi a trovare i dati là fuori.
Prima di tutto, definiamo la domanda. Stiamo chiedendo se il trattamento dell'ipertensione porta ad una minore mortalità nell'ambito di uno studio clinico randomizzato. Leggendo tra le righe, penso che quello che vogliamo davvero sapere è se il trattamento dell'ipertensione isolata (cioè in pazienti che non hanno ictus, insufficienza cardiaca o altre malattie associate all'ipertensione) porta a una minore mortalità in uno studio clinico randomizzato. Trattare l'ipertensione dopo un ictus o un infarto è a mani basse benefico (vedi gli studi HOPE, PART2, IDNT, NICOLE o PREVENT [1-5]). Non si può rispondere alla domanda con questi dati però, perché forse il farmaco sta davvero trattando solo l'infarto o l'ictus.
Per ottenere dati specifici sul trattamento dell'ipertensione in sé, non nell'ambito di altri problemi medici, bisogna tornare indietro agli anni ‘60. Lo studio VA COOP Study Group on Antihypertensive Agents [6,7] ha esaminato specificamente il trattamento di persone che arrivavano in clinica con la pressione alta. La mortalità era del 5% più bassa nel gruppo di trattamento, o, per ogni 20 persone trattate per 3,3 anni (il tempo medio in cui le persone sono state arruolate nello studio), 1 persona avrà la vita salvata. Onestamente, questo è un risultato abbastanza buono per quanto riguarda i farmaci, prendere l'aspirina per prevenire gli attacchi di cuore non funziona così bene, per esempio. Gli autori hanno raccolto questi numeri sulla mortalità, ma non hanno testato se i numeri erano probabilmente spuntati per caso o no (significatività statistica). Li ho analizzati io stesso con il test esatto di Fisher e i risultati erano improbabili per essere venuti fuori per caso (valore p = 0,015)
Alcuni avvertimenti. Questo studio era vecchio (viene usata la parola negro), ma era davvero ben fatto. Hanno fatto passare i pazienti attraverso una fase di rodaggio di 2 mesi in cui dovevano prendere delle pillole che facevano diventare le loro urine arancioni solo per vedere se prendevano le pillole regolarmente prima di farli entrare nello studio. Tutti i pazienti e i medici erano ciechi. Hanno usato la randomizzazione in busta chiusa. I pazienti sono stati arruolati da otto siti diversi. Naturalmente, è stato fatto al VA negli anni '60, quindi ogni singolo paziente era un uomo. Inoltre, i pazienti non erano esattamente esenti da altre malattie. Per qualche ragione, gli autori non hanno detto solo quanti pazienti avevano avuto ictus o attacchi di cuore in passato. Hanno ideato questo “punteggio di gravità” per valutare quanti problemi di salute avevano le persone all'inizio della sperimentazione. Il punteggio andava da 0 a 4 e in media i pazienti erano meno di 1. Direi che la maggior parte non era molto malata.
Alcuni altri studi hanno cercato di testare i farmaci per la pressione sanguigna rispetto al placebo, ma non hanno avuto successo. L'Australian Therapeutic Trial in Mild Hypertension [8] ha avuto molti meno eventi dello studio VA, quindi non sono stati in grado di mostrare la significatività statistica. I benefici del trattamento che hanno misurato in questo studio erano molto più piccoli. Il trattamento ha ridotto la morte del .15%. Quindi per ogni 666 persone che prendono il farmaco per 1 anno, la vita di 1 persona sarebbe stata salvata. Sono stati in grado di mostrare che questo era statisticamente significativo solo quando hanno guardato i numeri per le persone che hanno effettivamente preso il farmaco. Si vuole guardare a tutti coloro che sono entrati nello studio in primo luogo però (intenzione di trattare), perché si può sempre inventare scenari in cui si ottengono risultati distorti se non si fa questo.
C'è stato un altro studio che ha esaminato questa domanda. Anche lo studio di Oslo [9] non è riuscito a dimostrare che il trattamento ha effettivamente salvato delle vite quando si trattano pazienti con la sola ipertensione.
Tenete a mente che tutti questi studi sono stati in grado di mostrare il beneficio del trattamento (meno ictus, meno insufficienza renale), ma la mortalità era davvero più bassa solo nel trial VA. Il mio istinto mi dice che questo era perché i veterani americani anziani erano meno sani per iniziare con poi relativamente sani norvegesi e australiani (la popolazione dagli altri studi). Era meno di una sfida da ago nel pagliaio nella prova VA.
Negli anni '70 o '80, sembra che tutti i medici abbiano deciso che trattare l'ipertensione era la strada da percorrere indipendentemente dalla salute del paziente, quindi non abbiamo più studi.
Riferimenti
Sì.
Questa è una delle poche aree di prevenzione primaria * dove i dati sono chiari.
Il tono (intelligentemente) scettico della tua domanda mi suggerisce che saresti (opportunamente) diffidente nel trarre conclusioni basate su dati osservazionali o endpoint surrogati . Fortunatamente, lei ha posto una domanda su un'area in cui sono disponibili dati rigorosi che mostrano riduzioni del rischio di malattie cardiovascolari e di mortalità sulla base di studi randomizzati e controllati.
Eventi cardiovascolari
In studi randomizzati su larga scala su persone con ipertensione primaria, la terapia antipertensiva produce una riduzione del rischio relativo di quasi il 50% nell'incidenza di insufficienza cardiaca, una riduzione del rischio relativo di ictus del 30-40% e una riduzione del rischio relativo di infarto del miocardio del 20-25%.1,2,3,4
I benefici mostrano un rapporto “dose-risposta” coerente. Cioè, miglioramenti maggiori nel controllo della pressione sanguigna sono associati a maggiori riduzioni del rischio. Questo è un punto importante, poiché aggiunge credibilità all'associazione. Questo è dimostrato in grafici come questo:
Immagine da Riferimento 1, sotto: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/
Sull'asse delle x si vede il grado di abbassamento della pressione sanguigna ottenuto con i farmaci. Sull'asse delle y è il “rischio relativo” (RR). Per definizione, un intervento nullo produce RR=1. Un rischio relativo di 0,5 rappresenta un rischio ridotto del 50%, ecc.
Il grafico mostra dati di meta-analisi, cioè dati compilati da molti studi clinici al fine di aumentare la potenza statistica. L'idea di base è che ogni cerchio è uno studio clinico e i cerchi più grandi rappresentano dati “più forti” (cioè con una varianza inferiore). La linea di regressione mostra che c'è una relazione lineare tra il grado di abbassamento della pressione sanguigna e la riduzione del rischio relativo (qui per un endpoint composito di ictus, infarto miocardico e insufficienza cardiaca). Questa analisi ha incluso 31 studi randomizzati e controllati con placebo, con 190.606 partecipanti. Questi sono dati forti.
Dati sulla mortalità
Oltre alla drastica riduzione degli esiti cardiovascolari avversi, è stato dimostrato che il controllo della pressione sanguigna riduce anche la mortalità. Una meta-analisi ha utilizzato i dati di 42 studi randomizzati e controllati che includevano quasi 200.000 soggetti (Psaty). Hanno trovato una riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari (RR, 0.81; 95% CI, 0.73-0.92); e della mortalità totale (RR, 0.90; 95% CI, 0.84-0.96). Il fatto che questi intervalli di confidenza del rischio relativo (RR) non attraversino 1 dimostra la significatività statistica.
Sebbene il valore RR di 0,90 sia considerevolmente meno impressionante delle riduzioni in esiti più specifici (ictus, insufficienza cardiaca, ecc.), questo è atteso a causa della miriade di altri fattori che influenzano la mortalità. Un rischio relativo statisticamente significativo di 0,90 per la mortalità è in realtà abbastanza drammatico. Sarebbe difficile trovare qualsiasi altro intervento di prevenzione primaria che, in studi randomizzati, possa dimostrare di diminuire la mortalità complessiva con questo grado di certezza.
Conclusione
Ci sono molti interventi nella medicina moderna che sono di dubbio beneficio a lungo termine per i pazienti sani (cioè la prevenzione primaria). Nella maggior parte dei casi, i miglioramenti specifici della malattia nei risultati sono sottili e discussi, e i dati randomizzati che mostrano una riduzione della mortalità complessiva sono carenti o inconsistenti. L'uso di farmaci per abbassare la pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione rientra in una categoria diversa. Questi farmaci sono efficaci.
*Sono interventi che mirano a prevenire la malattia in persone sane. Questo è in contrasto con la prevenzione secondaria, trattando le persone dopo che hanno già avuto un esito negativo. In generale, la prevenzione secondaria è un'arena molto più “facile” in cui dimostrare il beneficio perché il rischio di esiti avversi è molto più alto.
Referenze
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Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Risultati di salute associati a varie terapie antipertensive usate come agenti di prima linea: una meta-analisi di rete. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.