Sì, i benefici in termini di mortalità per le medicine per la pressione sanguigna sono stati dimostrati nelle prove.
Lasciatemi fare una premessa dicendo che questo è stato molto più difficile da trovare di quanto mi aspettassi. Mettere in dubbio il beneficio della riduzione della pressione sanguigna è un'eresia medica, quindi penserete che non avrete problemi a trovare i dati là fuori.
Prima di tutto, definiamo la domanda. Stiamo chiedendo se il trattamento dell'ipertensione porta ad una minore mortalità nell'ambito di uno studio clinico randomizzato. Leggendo tra le righe, penso che quello che vogliamo davvero sapere è se il trattamento dell'ipertensione isolata (cioè in pazienti che non hanno ictus, insufficienza cardiaca o altre malattie associate all'ipertensione) porta a una minore mortalità in uno studio clinico randomizzato. Trattare l'ipertensione dopo un ictus o un infarto è a mani basse benefico (vedi gli studi HOPE, PART2, IDNT, NICOLE o PREVENT [1-5]). Non si può rispondere alla domanda con questi dati però, perché forse il farmaco sta davvero trattando solo l'infarto o l'ictus.
Per ottenere dati specifici sul trattamento dell'ipertensione in sé, non nell'ambito di altri problemi medici, bisogna tornare indietro agli anni ‘60. Lo studio VA COOP Study Group on Antihypertensive Agents [6,7] ha esaminato specificamente il trattamento di persone che arrivavano in clinica con la pressione alta. La mortalità era del 5% più bassa nel gruppo di trattamento, o, per ogni 20 persone trattate per 3,3 anni (il tempo medio in cui le persone sono state arruolate nello studio), 1 persona avrà la vita salvata. Onestamente, questo è un risultato abbastanza buono per quanto riguarda i farmaci, prendere l'aspirina per prevenire gli attacchi di cuore non funziona così bene, per esempio. Gli autori hanno raccolto questi numeri sulla mortalità, ma non hanno testato se i numeri erano probabilmente spuntati per caso o no (significatività statistica). Li ho analizzati io stesso con il test esatto di Fisher e i risultati erano improbabili per essere venuti fuori per caso (valore p = 0,015)
Alcuni avvertimenti. Questo studio era vecchio (viene usata la parola negro), ma era davvero ben fatto. Hanno fatto passare i pazienti attraverso una fase di rodaggio di 2 mesi in cui dovevano prendere delle pillole che facevano diventare le loro urine arancioni solo per vedere se prendevano le pillole regolarmente prima di farli entrare nello studio. Tutti i pazienti e i medici erano ciechi. Hanno usato la randomizzazione in busta chiusa. I pazienti sono stati arruolati da otto siti diversi. Naturalmente, è stato fatto al VA negli anni '60, quindi ogni singolo paziente era un uomo. Inoltre, i pazienti non erano esattamente esenti da altre malattie. Per qualche ragione, gli autori non hanno detto solo quanti pazienti avevano avuto ictus o attacchi di cuore in passato. Hanno ideato questo “punteggio di gravità” per valutare quanti problemi di salute avevano le persone all'inizio della sperimentazione. Il punteggio andava da 0 a 4 e in media i pazienti erano meno di 1. Direi che la maggior parte non era molto malata.
Alcuni altri studi hanno cercato di testare i farmaci per la pressione sanguigna rispetto al placebo, ma non hanno avuto successo. L'Australian Therapeutic Trial in Mild Hypertension [8] ha avuto molti meno eventi dello studio VA, quindi non sono stati in grado di mostrare la significatività statistica. I benefici del trattamento che hanno misurato in questo studio erano molto più piccoli. Il trattamento ha ridotto la morte del .15%. Quindi per ogni 666 persone che prendono il farmaco per 1 anno, la vita di 1 persona sarebbe stata salvata. Sono stati in grado di mostrare che questo era statisticamente significativo solo quando hanno guardato i numeri per le persone che hanno effettivamente preso il farmaco. Si vuole guardare a tutti coloro che sono entrati nello studio in primo luogo però (intenzione di trattare), perché si può sempre inventare scenari in cui si ottengono risultati distorti se non si fa questo.
C'è stato un altro studio che ha esaminato questa domanda. Anche lo studio di Oslo [9] non è riuscito a dimostrare che il trattamento ha effettivamente salvato delle vite quando si trattano pazienti con la sola ipertensione.
Tenete a mente che tutti questi studi sono stati in grado di mostrare il beneficio del trattamento (meno ictus, meno insufficienza renale), ma la mortalità era davvero più bassa solo nel trial VA. Il mio istinto mi dice che questo era perché i veterani americani anziani erano meno sani per iniziare con poi relativamente sani norvegesi e australiani (la popolazione dagli altri studi). Era meno di una sfida da ago nel pagliaio nella prova VA.
Negli anni '70 o '80, sembra che tutti i medici abbiano deciso che trattare l'ipertensione era la strada da percorrere indipendentemente dalla salute del paziente, quindi non abbiamo più studi.
Riferimenti
- HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study Investigators. Effetti di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, ramipril, sugli eventi cardiovascolari in pazienti ad alto rischio. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
- MacMahon S, Sharpe N, Gamble G, et al. Studio randomizzato, placebocontrollato dell'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, ramipril, in pazienti con malattia coronarica o altre malattie vascolari occlusive. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 438-43.
- Lewis E, Hunsicker L, Clarke W, et al. Effetto renoprotettivo dell'antagonista del recettore dell'angiotensina irbesartan in pazienti con nefropatia dovuta al diabete di tipo 2. N Engl J Med 2001; 345: 851-60.
- Dens J, Desmet W, Coussement P, et al. Utilità della nisoldipina per la prevenzione della restenosi dopo angioplastica coronarica percutanea transluminale (risultati dello studio NICOLE). Am J Cardiol 2001; 87: 28-33.
- Pitt B, Byington R, Furberg C, et al. Effetto di amlodipina sulla progressione dell'aterosclerosi e il verificarsi di eventi clinici. Circulation 2000; 102: 1503-10.
- Effetti del trattamento sulla morbilità nell'ipertensione: Risultati in pazienti con pressione diastolica in media da 115 a 129 mm Hg. JAMA. 1967;202(11):1028-1034. doi:10.1001/jama.1967.03130240070013.
- Effetti morbilità del trattamento su in ipertensione: II. Risultati in pazienti con pressione arteriosa diastolica in media da 90 a 114 mm Hg. JAMA. 1970;213(7):1143-1152. doi:10.1001/jama.1970.03170330025003.
- THE AUSTRALIAN THERAPEUTIC TRIAL IN MILD HYPERTENSION: Report by the Management Committee, The Lancet, Volume 315, Issue 8181, 14 June 1980, Pages 1261-1267, ISSN 0140-6736, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(80)91730-4 . http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673680917304 )
- Anders Helgeland, Trattamento dell'ipertensione lieve: A five year controlled drug trial: The Oslo study, The American Journal of Medicine, Volume 69, Issue 5, November 1980, Pages 725-732, ISSN 0002-9343, doi: 10.1016/0002-9343(80)90438-6.