Qual è meglio: trombolisi (trattamento con farmaci che rompono i coaguli) o angioplastica primaria (una procedura invasiva per l'apertura meccanica dell'arteria ostruita)? È importante che il paziente arrivi in ospedale molto presto (entro 2-3 ore) o che arrivi in ritardo dopo l'insorgenza del dolore toracico?
Esistono tre tipi di infarto cardiaco: l'angina pectoris instabile, l'infarto miocardico non ST (NSTEMI) e l'infarto miocardico STEMI. La scelta tra trombolisi e angioplastica conta solo nello STEMI.
Qual è meglio: trombolisi (trattamento con farmaco anticoagulo) o angioplastica primaria (procedura invasiva per l'apertura meccanica dell'arteria ostruita)?
Se il paziente arriva in ospedale entro 2-3 ore dall'insorgenza del dolore, “farmaco di scelta” è l'angioplastica. Le prove sono schiaccianti. Il più grande studio su questo argomento coinvolge 1572 randomizzati a trombolisi o angioplastica primaria. Quest'ultima è stata superiore. Nota a piè di pagina include altri studi più piccoli su questo argomento.
L'angioplastica primaria è meglio che venga eseguita in meno di 120 minuti dal dolore. Dopodiché, la superiorità rispetto alla trombolisi non è chiara, come indicato in questa meta-analisi di alta qualità .
Ha importanza se il paziente arriva molto presto in ospedale (entro 2-3 ore) o arriva tardi dopo l'insorgenza del dolore toracico?
Se i paramedici raggiungono il paziente rapidamente dopo l'insorgenza del dolore e il paziente non può essere trasferito in un ospedale in grado di eseguire un'angioplastica in meno di 2-3 ore, è preferibile eseguire una trombolisi in loco. Ciò è stato dimostrato in molti studi (1) (2). Qual è il limite di tempo ottimale rimane da mostrare.
Riferimenti:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. Lo studio multicentrico danese randomizzato della terapia fibrinolitica vs. angioplastica primaria nell'infarto miocardico acuto (lo studio DANAMI-2): risultato dopo 3 anni di follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Risultati a lungo termine di pazienti con infarto miocardico acuto che si presentano in ospedali senza laboratorio di cateterizzazione e randomizzati a trombolisi immediata o trasporto interospedaliero per un intervento coronarico percutaneo primario. Cinque anni di follow-up della sperimentazione PRAGA-2. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Esito a lungo termine dopo l'angioplastica primaria: rapporto dell'angioplastica primaria nello studio sull'infarto del miocardio (PAMI-I). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Vantaggio a lungo termine dell'angioplastica primaria rispetto alla terapia trombolitica per l'infarto miocardico acuto. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Angioplastica primaria contro fibrinolisi preospedaliera nell'infarto miocardico acuto: uno studio randomizzato. Lancetta 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Confronto tra angioplastica primaria e fibrinolisi pre-ospedaliera in uno studio di infarto miocardico acuto (CAPTIM): un follow-up di 5 anni. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Angioplastica primaria contro terapia trombolitica endovenosa per infarto miocardico acuto: una revisione quantitativa di 23 studi randomizzati. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Confronto tra il trattamento molto precoce con la fibrinolisi o l'intervento coronarico percutaneo facilitato con l'abciximab rispetto al recupero del tratto ST e al flusso epicardico dell'arteria correlato all'infarto in pazienti con infarto miocardico acuto del segmento ST: lo studio svedese di riperfusione della decisione precoce (SWEDES). Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.
Una serie di studi ha dimostrato che nel periodo iniziale (entro 2-3 ore dall'insorgenza del dolore toracico), la trombolisi è altrettanto buona o addirittura migliore dell'angioplastica primaria:
La terapia trombolitica (farmaci che rompono i coaguli, ad esempio il tPA, chiamato anche fibrinolitico, poiché lisano i filamenti di fibrina dei trombi o dei coaguli) ha un grande vantaggio in termini di facilità di somministrazione. Vengono somministrati per via endovenosa e quindi possono essere somministrati da infermieri o personale paramedico. Il farmaco viaggia nel flusso sanguigno per raggiungere le arterie del cuore e vi lisa il trombo (coagulo). Il trattamento della trombolisi può essere somministrato in ambulanza mentre i pazienti vengono trasportati in ospedale o anche a casa del paziente per risparmiare tempo. Il Tenecteplase, un tipo di terapia trombolitica, può essere somministrato come un'iniezione in bolo e non necessita nemmeno di infusione. All'inizio dopo l'insorgenza dell'infarto, il trombo è morbido e possibilmente di dimensioni più piccole e quindi è più facilmente lisato dagli agenti trombolitici.
D'altra parte, l'angioplastica primaria necessita di un laboratorio di cateterismo cardiaco perfettamente funzionante che costa molto e che è disponibile solo nei centri terziari. Per eseguire l'angioplastica primaria sono necessari cardiologi preparati e tecnici di laboratorio di cateterizzazione e personale infermieristico. L'accesso deve avvenire attraverso l'arteria ad alta pressione piuttosto che attraverso la semplice vena per la trombolisi. La procedura in sé è molto complessa, poiché le arterie coronarie del cuore devono essere agganciate, i fili, i cateteri a palloncino, i cateteri a palloncino, i dispositivi di trombolisi e gli stent devono essere fatti passare all'interno per aprire il blocco causato dal trombo. La logistica della disponibilità è difficile, soprattutto di notte e nei fine settimana. Quindi, i costi sono anche molto più elevati con l'angioplastica primaria.
A causa di tutte queste ragioni, non dovremmo ignorare il ruolo della terapia trombolitica nei pazienti che si presentano precocemente dopo l'insorgenza del dolore toracico in caso di attacco cardiaco acuto. Per i pazienti che si presentano in ritardo, l'angioplastica primaria si è dimostrata più benefica del trattamento trombolitico, presumibilmente perché il trombo diventa più esteso e solido con il tempo e non è facilmente lisato con gli agenti trombolitici [ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ]&003).
Molti studiosi sostengono che l'angioplastica primaria è migliore della trombolisi, poiché la mortalità e la morbilità a breve termine dell'angioplastica è significativamente inferiore rispetto al trattamento della trombolisi. (1,3) Il raggiungimento tardivo dopo l'insorgenza del dolore in genere riduce l'efficacia di qualsiasi trattamento. (2)
Si può vedere questa tabella: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Angioplastica primaria contro trombolisi endovenosa per infarto miocardico acuto. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350)
[2] Valutazione dell'efficacia dell'angioplastica primaria rispetto alla trombolisi e del suo rapporto con il ritardo temporale: una sintesi delle evidenze Bayesiane. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350 &003
[3] Angioplastica primaria e trombolisi per il trattamento dell'infarto miocardico acuto del segmento ST elevato [ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/ ]&003