Quali sono i pericoli dei test di screening nell'overdiagnosi e nell'overtreatment?

L'eccesso di diagnosi non è la stessa cosa di una diagnosi errata (per esempio, molte persone sono preoccupate che l'ADHD sia spesso diagnosticata in modo errato, ma la chiamano overdiagnosi.*)

L'eccesso di diagnosi e l'eccesso di trattamento sono intrecciati. I test diagnostici sono considerati “utili” se le decisioni di trattamento sono influenzate dai risultati. Sebbene sia estremamente difficile valutare quando si è verificata una sovradiagnosi in un individuo, è relativamente facile valutare quando si è verificata una sovradiagnosi in una popolazione. Il rapido aumento dei tassi di test e delle diagnosi di malattia nell'impostazione di tassi di mortalità stabili fa pensare a una diagnosi eccessiva.

C'è un certo dibattito su come descrivere al meglio il problema, ma definito in modo ristretto, l'overdiagnosi può verificarsi in almeno tre modi:

• quando i test di screening diventano sempre più sensibili, identificando anomalie minori, non progressive, o suscettibili di risolversi da soli

• quando la definizione di una malattia cambia in modo tale che le condizioni che prima dovevano essere considerate “compatibili con la normalità” sono ora classificate come malattie che identificano come “a rischio” persone che non subiranno mai effetti negativi dalla loro condizione

• quando i test eseguiti inutilmente mostrano un'anomalia per la quale la soglia di “normale” è sconosciuta

Avere una diagnosi fa sì che la gente pensi bene di essere malata (sovradiagnosi). Se poi vengono curate per questa diagnosi eccessiva, vengono overtrattate.

Un esempio del primo è nei nuovi test più sensibili per lo screening del cancro alla tiroide, discussi nell'articolo del NYT. L'overtreatment in questo caso è l'intervento chirurgico non necessario (e le relative complicazioni) a causa della diagnosi.

Un esempio che comporta il cambiamento delle definizioni riguarda il diabete. Quando la definizione ufficiale di diabete è cambiata, passando da un livello di glicemia a digiuno (FBS) di “X o superiore” a un FBS di “(X-y) o superiore” (un po’ troppo semplificato, ma comunque un buon esempio), 1,6 milioni di nuovi diabetici sono stati istantaneamente diagnosticati, alcuni dei quali non svilupperanno mai sintomi e complicazioni e non trarranno probabilmente alcun beneficio dal trattamento.

Un esempio che comporta test eseguiti inutilmente sarebbe ottenere una TAC cranica su una persona giovane e sana per una singola crisi epilettica che potrebbe essere facilmente spiegata dalle circostanze (ad esempio, essere sostenuti in posizione eretta durante una finta), e trovare una lesione non correlata (e, ad esempio, benigna), che qualcuno poi vuole biopsia.

…[Siamo] nel bel mezzo di una epidemia di diagnosi. La saggezza convenzionale ci dice che trovare i problemi precocemente salva la vita perché abbiamo l'opportunità di risolvere i problemi precocemente. [Che t]qui non c'è alcun rischio nel trovare le cose in anticipo. La verità è che la diagnosi precoce è un'arma a doppio taglio; se da un lato ha il potenziale di aiutare alcuni, dall'altro ha il potenziale di danneggiarci. Una tale overdiagnosi porta a overtreatment quando queste “pseudo-malattie” sono gestite in modo convenzionale e trattate come se fossero vere e proprie anomalie; poiché questi risultati hanno una prognosi benigna, il trattamento può solo nuocere.

Il cancro alla prostata è il poster della sovradiagnosi. Fino a quando non abbiamo iniziato a fare un ampio screening con il test dell'antigene specifico della prostata, era considerato una malattia con una prognosi uniformemente negativa. Solo una volta che lo screening (e il trattamento dei tumori individuati) è stato ben avviato, è emerso che la maggior parte dei tumori della prostata individuati dallo screening sono clinicamente irrilevanti.

L'eccesso di diagnosi non deve essere confuso con i risultati falsi positivi, cioè un test positivo in un individuo che viene successivamente riconosciuto non avere il cancro. Al contrario, un paziente con diagnosi eccessiva ha un tumore che soddisfa i criteri patologici per il cancro. Gli studi stimano ora che 1 su 2 tumori della prostata, 1 su 3 tumori del seno e 1 su 5 tumori polmonari sono molto probabilmente sovradiagnosticati.

L'impatto dei risultati dei test falsi positivi è in gran parte transitorio, ma l'impatto della sovradiagnosi può durare tutta la vita e influisce sul senso di benessere dei pazienti e sulla loro capacità di ottenere un'assicurazione sanitaria; l'overtreatment ha un impatto sulla loro salute fisica e persino sulla loro aspettativa di vita.

Cosa si può fare? La resistenza all'overdiagnosi deve essere su più fronti. La comunità medica, attraverso i test e l'esperienza, deve alzare la soglia per etichettare un test come “anomalo” o alzare la soglia per intervenire. (Questo è stato fatto con il test dell'antigene specifico della prostata per il cancro alla prostata)

L'altro è più difficile. Molti medici credono che i pazienti non possano prendere decisioni informate in questo settore. Tuttavia, studi (con donne a cui è stato diagnosticato un tumore al seno diagnosticato con lo screening) hanno dimostrato che le pazienti possono prendere buone decisioni quando vengono presentate con i fatti appropriati.

Quando il medico raccomanda lo screening per un particolare tumore a causa dell'età o di altri fattori demografici (ad esempio, se si è fumatori), la richiesta. Chiedete come è probabile che possiate trarre beneficio dal test se risultasse positivo, chiedete se c'è qualche controversia Per quanto riguarda il test di screening, chiedere se ci sono dei manuali che spiegano i rischi e i benefici del test di screening.

N.B. Questo non riguarda tutti i test ordinati dai medici. Non tutti i test di screening sono negativi, e i test devono essere fatti quando si hanno dei sintomi.

La sovradiagnosi del cancro può avere una delle due spiegazioni: 1) il cancro non progredisce mai (o, di fatto, regredisce) o 2) il cancro progredisce abbastanza lentamente che il paziente muore per altre cause prima che il cancro diventi sintomatico. Si noti che questa seconda spiegazione incorpora l'interazione di tre variabili: la dimensione del cancro al momento della diagnosi, il suo tasso di crescita e i rischi di mortalità concorrenti del paziente. Quindi, anche un tumore in rapida crescita può comunque rappresentare una diagnosi eccessiva se rilevato quando è molto piccolo o in una paziente con un'aspettativa di vita limitata. L'effetto delle informazioni su sovra-rilevazione del cancro al seno sul processo decisionale delle donne su screening mammografico: protocollo di studio per uno studio controllato randomizzato Mammografia per donne di 40 anni e più anziane: A Decision Aid for Breast Cancer Screening in Canada Overdiagnosis in Cancer Overdiagnosis in Cancer Overdiagnosis Overdiagnosis Using Evidence to Combat Overdiagnosis and Overtreatment [ The Providence to Combat Overdiagnosis and Overtreatment ]&003 [ L'era dell'antigene specifico della prostata negli Stati Uniti è finita per il cancro alla prostata: cosa è successo negli ultimi 20 anni? ]&003

Lo screening è una buona cosa?

-Più di tutto sì, ma con le avvertenze.

Innanzitutto, prendete un esempio estremo di un individuo che si sottopone a una TAC a tutto corpo almeno una volta all'anno, ogni anno dopo i 50 anni di età. Il lato positivo è che potenzialmente si possono individuare precocemente alcune forme di cancro (anche se la FDA dice che non ci sono benefici per gli individui sani). Il rovescio della medaglia è l'aumento della radiazione stessa che aumenta il rischio di cancro. In breve, gli screening preventivi del cancro possono finire per farti venire il cancro.

Il National Cancer Institute (NCI) riferisce che “il rischio extra che una persona sviluppi un cancro mortale da una tipica procedura di TC è di circa 1 su 2.000 (2). Al contrario, il rischio di morire di cancro nella popolazione statunitense è di circa 1 su 5 (3)”

Supponiamo che la cifra di 1 su 2.000 sia la media. Perché sono così tante le persone interessate? Uno studio di JAMA Internal Medicine ha scoperto che la “dose efficace di una TAC variava significativamente all'interno e tra gli istituti, con una variazione media di 13 volte tra la dose più alta e quella più bassa per ogni tipo di studio”. Quindi, è possibile che, a seconda di dove si va a fare la scansione, si possano ottenere dosi di radiazioni molto diverse, e il rischio di vita ne risentirà.

Oltre alla dose di radiazioni, gli operatori sanitari hanno molti incentivi per ordinare i test quando non sono necessariamente necessari. Un motivo comunemente citato è la “medicina difensiva” - una pratica che consiste nell'ordinare test extra per evitare reclami per negligenza. Tuttavia, ci sono anche altre ragioni, come gli incentivi finanziari, l'esperienza, la formazione, ecc.

Fondamentalmente, overtreatment può non avere benefici aggiuntivi per la salute, ma può comportare dei rischi.

C'è ora una campagna Choosing Wisely che collabora con molte organizzazioni mediche professionali per sviluppare linee guida e ridurre l'eccesso di trattamento, riconoscendo che si tratta di un problema.